Андрология
ГИПОГОНАДИЗМ
Гипогонадизм (мужской) - патологическое состояние, обусловленное недостаточной секрецией андрогенов.
Этиология гипогонадизма - врожденное недоразвитие половых желез, токсическое, инфекционное, лучевое их поражение, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы.
Патогенез гипогонадизма - снижение секреции половых гормонов яичками. При первичном гипогонадизме поражается непосредственно тастикулярная ткань, при вторичном - гипофункция половых желез возникает вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы со снижением гонадотропной функции гипофиза.
Симптомы и течение гипогонадизма. Клинические проявления гипогонадизма зависят от возраста, в котором возникло заболевание, и степени андрогенной недостаточности. Различают допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма. При поражении яичек до полового созревания развивается типичный евнухоидный синдром, отмечаются высокий непропорциональный рост вследствие запаздывания окостенения эпифизарных зон роста, удлинение конечностей, недоразвитие грудной клетки и плечевого пояса. Скелетная мускулатура развита слабо, подкожная жировая клетчатка распределена по женскому типу. Нередка истинная гинекомастия. Кожные покровы бледные. Слабое развитие вторичных поповых признаков:
- отсутствие оволосения на лице и теле (на лобке - по женскому типу)
- недоразвитие гортани
- высокий голос
Половые органы недоразвиты:
- половой член малых размеров
- мошонка сформирована, но депигментирована, без складчатости
- яички гипоплазированы
- предстательная железа недоразвита, нередко пальпаторно не определяется
При вторичном гипогонадизме, кроме симптомов андрогенной недостаточности, часто наблюдается ожирение, нередки симптомы гипофункции других желез внутренней секреции - щитовидной, коры надпочечников (результат выпадения тропных гормонов гипофиза). Может наблюдаться симптоматика пангипопитуитаризма. Половое влечение и потенция отсутствуют.
Если выпадение функции яичек произошло после полового созревания, когда половое развитие и формирование костномышечной системы уже закончены, симптомы заболевания выражены меньше. Характерны уменьшение яичек, снижение оволосения лица и тела, истончение кожи и утрата ее эластичности, развитие ожирения по женскому типу, нарушение половых функций, бесплодие, вегетативно-сосудистые расстройства.
В диагностике гипогонадизма используются данные рентгенологического и лабораторного исследования. При гипогонадизме, развившемся до периода полового созревания, отмечается отставание "костного" возраста от паспортного на несколько лет. Содержание в крови тестостерона ниже нормы. При первичном гипогонадизме - повышение уровня гонадотропинов в крови, при вторичном - его снижение, в некоторых случаях их содержание может быть в пределах нормы. Экскреция с мочой 17-КС может быть в пределах нормы или ниже ее. При анализе эякулята - азоо- или олигоспермия; в некоторых случаях эякулят получить не удается.
Прогноз для жизни благоприятный. Заболевание хроническое, в процессе лечения удается уменьшить симптомы андрогенной недостаточности.
ФИМОЗ
Фимоз – это сужение отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена. Фимоз – довольно распространенное заболевание. Традиционно фимозом называют и врожденную узость крайней плоти. Что не является заболеванием и имеется у большинства новорожденных мальчиков. Отмечено, что только у 4 % новорожденных мальчиков имеется возможность полностью обнажить головку полового члена. У 90 % из них головка обнажается полностью лишь к 3 годам. В возрасте 17 лет нарушения обнажения головки отмечается лишь у 1 % подростков. Фимоз у взрослых может развиться вторично вследствие несоблюдения личной гигиены, а также при некоторых сопутствующих заболеваниях (например, сахарный диабет).
Необходимо остановиться еще на двух аномалиях. Крайняя плоть у некоторых мальчиков длинная, свисает наподобие хобота (гипертрофированная), а у других - короткая, с истонченными краями и узким отверстием (атрофированная). Свободная подвижность крайней плоти в первом случае наступает несколько позднее, а при короткой крайней плоти может происходить только частичное освобождение головки полового члена – мешает узкое отверстие.
Бывают случаи, когда внутренний листок крайней плоти и головка полового члена сращены по всей поверхности, но чаще у венечной борозды. Иногда отверстие крайней плоти настолько узкое, что приходится прибегать к инструментальному его расширению, порой становится необходимым оперативное вмешательство; налицо заболевание – истинный фимоз.
ПАРАФИМОЗ
Парафимоз – это осложнение как врожденного, так и приобретенного фимоза. Если крайняя плоть, с усилием оттянутая за венечную борозду полового члена, не была возвращена обратно, то она ущемляет его головку, что вызывает ее отек. При этом в головке возникает частичное нарушение кровообращения, что приводит к ее некрозу.
При этом возникает боль в области ущемляемой головки полового члена, синюшность и ее отек.
Во избежание развития необратимых изменений в головке полового члена (таких как некроз), следует применить следующий прием. На головку полового члена надавливают большими пальцами рук с марлей, смоченной в вазелиновом масле (или глицерине), другими пальцами оттягивается кольцо крайней плоти вперед. Если головку таким образом удалось вправить, больному обычно назначаются ванночки со слабо розовым раствором перманганата калия до полной ликвидации отека. В противном случае производится рассечение сдавливающего кольца крайней плоти, что помогает освободить головку. Практически это то же самое, что и рассечение фимоза. Лучше всего произвести круговое иссечение.
ВАРИКОЦЕЛЕ
Варикоцеле – это варикозное расширение вен лозовидного сплетения и внутренней семенной вены. Варикоцеле - одна и распространенных причин нарушения функции яичек. Эта патология встречается у 15 – 20 % всех мужчин и в 40 % у мужчин с бесплодием.
Симптомы варикоцеле
Варикоцеле начинает проявляться с появления тянущих тупых болей в области мошонки. При этом в зависимости от степени развития варикоцеле эти боли могут быть как непостоянными, связанными с физической нагрузкой, так и постоянными (например. при четвертой степени). Следующим симптомом варикоцеле является чувство тяжести в мошонке. Причем зачастую пациенты затрудняются определить точно, с какой стороны у них отмечаются эти проявления. Одним из серьезных проявлений варикоцеле является нарушение сперматогенной функции яичка и как следствие – бесплодие. Среди всех мужчин, страдающих бесплодием, варикоцеле отмечается у 40 % из них. При этом у таких пациентов совсем может не быть других проявлений варикоцеле. Поэтому всем мужчинам с бесплодием необходимо исключить варикоцеле.
В результате нарушения кровотока в яичке и его терморегуляции возникает снижение функции яичка. Уменьшается количество сперматозоидов в сперме, ухудшаются такие их параметры, как подвижность. Кроме того, отмечается и патология в их строении (морфологии). Вдобавок к этому следует сказать, что в норме клетки иммунной системы мужчины никогда не встречаются с клетками яичка. При варикоцеле, когда происходит застой крови в расширенных венах, иммунные факторы могут проникать в ткань яичка. При этом эта ткань воспринимается иммунной системой как чужеродная, к ней начинают вырабатываться антитела, и развивается аутоиммунное воспаление (то есть, вызванное собственной иммунной системой). Это также является одним из предполагаемых механизмов возникновения бесплодия при варикоцеле.
Кроме этого, следует отметить, что очень часто встречается и бессимптомный вариант течения варикоцеле. При этом у таких мужчин могут быть дети, у них не отмечается никаких проявлений варикоцеле (болей или чувства тяжести в мошонке). Зачастую варикоцеле у них оказывается случайной находкой при прохождении осмотра.
Диагностика варикоцеле
Прежде всего, диагностика варикоцеле заключается в осмотре и ощупывании яичек. Эту процедуру может выполнять как хирург, так и уролог.
При ощупывании яичек врач обнаруживает варикозно расширенные вены лозовидного сплетения. При четвертой степени варикоцеле их видно и невооруженным глазом. Врач обязательно проверяет обе стороны мошонки, причем пациент должен стоять. При обнаружении расширенных вен проводится их ощупывание и в лежачем положении пациента. Обычно варикозные вены лозовидного сплетения в положении лежа спадаются. При каких-либо сомнениях в верности диагноза, проводится ультразвуковое исследование. Оно, кроме этого, необходимо для уточнения состояния яичка.
Ультразвуковое исследование при варикоцеле может быть как обычным, так и с применением допплерографии. Допплерография позволяет исследовать сосуды яичка (как артерии, так и вены), а также характер кровотока в них. Обычное ультразвуковое исследование помогает определить размеры яичка, его внутреннюю структуру.
Кроме инструментальных методов исследования, в диагностике варикоцеле применяется и лабораторная диагностика, а именно исследование спермы – спермограмма. Спермограмма необходима для уточнения степени нарушения функции яичка. основны параметры, которые исследуются при этом:
- объем эякулята
- его консистенция
- время разжижения
- количество спрематозоидов в 1 мл спремы
- процент активноподвижых
- процент плохоподвижных
- и процент неподвижных
- а также процент мертвых сперматозоидов
При этом, на основании результатов спермограммы наблюдаются следующие состояния:
- нормоспермия – нормальные параметры сперматогенной функции яичка
- олигоспермия – уменьшения объема спермы
- олигозооспермия – уменьшение количества сперматозоидов в сперме
- аспермия – отсутствие спермы
- азоосперимя – отсутствие сперматозоидов в сперме
- астенозооспермия – нарушение подвижности сперматозоидов в сперме
- некрозооспермия – наличие мертвых сперматозоидов в сперме
- пиоспермия – гной в сперме
- гемоспермия – кровь в сперме
Лечение варикоцеле
Основным методом лечения варикозного расширения вен лозовидного сплетения является хирургическое вмешательство. Причем, не всегда наличие варикоцеле считается показанием к операции.
Показанием к хирургическому вмешательству при варикоцеле являются такие симптомы, как постоянные тупые боли в мошонке, не поддающиеся симптоматическому лечению, атрофия яичка (объем яичка менее 20 мл, длина менее 4 см).
В настоящее время существует четрые метода хирургического лечения варикоцеле:
- Традиционное хирургическое вмешательство, при котором производится перевязка яичковой вены, тем самым устраняется обратный кровоток в сторону яичка.
- Эндоскопическое вмешательство – суть проводимой операции такая же, как и при традиционной операции, однако при этом используются эндоскопические методики, выполняемые минимальными разрезами.
- Склеротерапия – метод схож с методом флебосклеротерапии при варикозном расширении вен других локализаций. При этом в просвет вены вводится особое вещество – склерозант, которое вызывает склероз (сращение) просвета вены.
- Микрохирургическая реваскуляризация яичка.
КРИПТОРХИЗМ
Крипторхизм - одна из основных проблем детской андрологии. В буквальном смысле термин «крипторхизм» означает «спрятанное яичко». Это явление заключается в неопущении яичек (или яичка) в мошонку, при этом яичко задерживается в брюшной полости или паховом канале.
Крипторхизм встречается у 3 % доношенных новорожденных мужского пола. В течении года этот процент уменьшается до 1. у недоношенных процент встречаемости выше: 30 – 34 %.
Предрасполагающими факторами крипторхизма являются: недоношенность, низкий вес при рождении, а также повышенный уровень эстрогенов в первом триместре беременности у матери.
Осложнения крипторхизма
Наиболее грозным осложнением крипторхизма является развитие злокачественного перерождения яичка. Самой частой опухолью при этом является семинома. В 20 % случаев одностороннего крипторхизма опухоль может развиваться в противоположном яичке.
В 70 % случаев двустороннего крипторхизма наблюдается бесплодие.
Диагностика крипторхизма
Крипторхизм проявляется тем, что у ребенка в мошонке не пальпируется одно или оба яичка. В таком случае родители ребенка обращаются к врачу. Важное значение имеет то, родился ли ребенок доношенным или недоношенным. Для доношенных детей нормальным сроком опущения яичек в мошонку считается 1,5 месяца, для недоношенных – 3 месяца. Если у ребенка в начале яички были в мошонке, а затем одно или оба поднялись вверх, то это говорит за ложный крипторхизм.
Раньше до применения УЗИ единственным методом диагностики крипторхизма считалась пальпация. Кроме этого, для диагностики крипторхизма применялись и рентгенологические методы (пельвиография, пневмоперитонеум, тестикуловеногарфия). В настоящее время основным методом диагностики крипторхизма является ультразвуковое исследование.
Кроме того, в диагностике крипторхизма играют роль и гормональные пробы.
Еще одним методом диагностики крипторхизма и уточнения расположения яичка при абдоминальном (внутрибрюшном) расположении является такой метод, как лапароскопия. Этот метод заключается в том, что в брюшную полость предварительно вводится воздух, после чего вводится лапароскоп - длинная трубка с объективом на конце и источником света. При этом на экране монитора вида брюшная полость и ее содержимое.
Лечение крипторхизма
Оптимальным возрастом для лечения крипторхизма в настоящее время считается 2 года. До сих пор нет единого мнения о выборе вида лечения крипторхизма. Многие врачи, сторонники эндокринной теории крипторхизма, считают, что на первом месте стоит гормональная терапия. Однако, более чем двадцатилетний опыт применения гормонов показал, что медикаментозное лечение крипторхизма недостаточно эффективно.
С целью гормонотерапии в настоящее время применяется хорионический гонадотропин (хориогонин, прегнил). Его обычно назначают по 500 – 1000 ЕД детям в возрасте до 10 лет, детям старше 10 лет – по 1500 ЕД 2 – 3 раза в неделю. При положительном результате через 3 месяца курс лечения повторяют.
При безуспешности консервативного лечения и при отсутствии противопоказаний к его применению рекомендуется оперативное лечение – орхипексию. Орхипексия выполняется в возрасте не старше 3 – 4 лет.
Методы оперативного лечения крипторхизма делятся на две группы:
- одноместное низведение яичка с фиксацией его к стенке мошонки (методика Соколова – Гросса, Шумахера – Петривальского),
- двухмоментное низведение яичка с фиксацией его к фасции бедра.
Опишем одну из наиболее часто применяемых методик операции при крипторхизме. Операция проводится под общим наркозом. Вначале выполняется разрез в паховой области, на стороне неопуствишегося яичка. Разрез делается параллельно паховой связке. Вскрывается паховый канал и в нем находят неопущенное яичко. Далее делается разрез в области мошонки. Выделяются ее оболочки. После этого яичко опускают в мошонку и его подшивают к одной из стенок мошонки, к его второй оболочке – мясистой оболочки. Операция завершается пластикой пахового канала, как при грыже. В последнее время внедряются и эндоскопические методы оперативного лечения крипторхизма.
